BGENTR  
ПРОДУКТИ
ДОСТЪП ЗА СПЕЦИАЛИСТИ
ПРОДУКТИ

Форма за съобщение за нежелана лекарствена реакция

Моля, чрез тази форма изпращайте всички подозирани нежелани лекарствени реакции, наблюдавани при употребата на лекарствени продукти на НОБЕЛ ФАРМА ООД. Този документ е поверителен! Информацията за пациента не се разкрива никога. Информацията от Вашите съобщения се обработва при строго спазване принципите за конфиденциалност.

Пациентите, които смятат, че при тях са се появили нежелани реакции от предписаните им лекарства, могат да съобщят за това чрез медицинските специалисти, които ги наблюдават. Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички необходими данни за попълване на формата. Но, за да бъде съобщението прието, минималната информация, която трябва да попълните е отбелязана в съответните полета със звездичка (*).

При проблеми, възникнали по време на бременност, при аборт или дефекти и увреждане на плода, в полето Допълнителна информация – Коментар, съобщете всички лекарства, употребявани по време на бременността.

Съобщение за нежелана лекарствена реакция може да се подаде и на:
тел: 02 962 62 80, 02 962 90 35, 0885 908 183
факс: 02 962 90 36
ел. поща: info@nobelpharma.bg
Данни за пациента / медицински специалист
Пациент   Медицински специалист

 
Дата на раждане:*
или г.

Нежелана лекарствена реакция*
(Описание на реакцията)

Продължителност на реакцията*

От


До

Нежеланата лекарствена реакция е довела до: *

Изход от нежеланата лекарствена реакция: *

болничен престой

удължаване на болничния престой

трайни увреждания или инвалидизация

животозастрашаващо състояние
вродени аномалии

друго медицинско значимо събитие

нищо от изброените

оздравял без последствия:

реакцията е лекувана
реакцията не е лекувана

оздравял с последствия

лечението на реакцията продължава

неизвестен

смърт

Изчезва ли реакцията след спиране на лекарството?

Реакцията проявява ли се при повторна употреба?

да

не

неизвестно

да

не

неизвестно

Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция(попълва се само от медицинския специалист)

сигурна
вероятна
възможна
не е вероятно да има връзка
условна
не може да бъде оценена

Коментар:

Подозиран/и лекарствен/и продукт/и*:

1. Подозиран лекарствен продукт *:

Търговско име:*

Дозова единица / Лекарствена форма:*(Пример:500mg ,таблетки)

Дневна доза*(Пример:1 път дневно)

Начин на приложение

Продължителност на приложението: *

От

До

Показания:(причина за приемане на лекарството)

Подозираният лекарствен продукт:
е спрян е с намалена доза лечението продължава неизвестно
Ползвал ли е болният преди това същия лекарствен продукт / активно вещество?
да не неизвестно

2.Подозиран лекарствен продукт:

Търговско име:

Дозова единица / Лекарствена форма:(Пример:500mg,таблетки)

Дневна доза (Пример:1 път дневно)

Начин на приложение

Продължителност на приложението:

От

До

Показания:(причина за приемане на лекарството)

Подозираният лекарствен продукт:
е спрян е с намалена доза лечението продължава неизвестно
Ползвал ли е болният преди това същия лекарствен продукт / активно вещество?
да не неизвестно
Други лекарствени продукти(съпътстващо лечение)
Търговско име:
Търговско име:
Дозова единица / Лекарствена форма:(Пример:500mg , таблетки)
Дозова единица / Лекарствена форма:(Пример:500mg , таблетки)
Дневна доза
Дневна доза
Начин на приложение
Начин на приложение
Продължителност на приложението:

От

До

Продължителност на приложението:

От

До

Показания:
Показания:
Допълнителна информация:
алергии
бременност
тютюнопушене
алкохол
наркотици
Коментар:

Име на съобщителя:(в случай, че сте пациент, моля посочете и данни за лекуващия Ви лекар)*


Адрес:

 

Професия / специалност на медицинския специалист:*

Телефон (включително код на града и на мобилния оператор),ел. поща:*

Изпратено ли е съобщението до Изпълнителната Агенция по Лекарствата
Да Не

* задължителна информация,за да бъде изпратено съобщението

 отговорности   начало  нагоре
  Copyright 2005-2010, NOBEL Pharma Created by ABC Design & Communication